最近一段时间,国家发改委公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》,向社会公开征求意见。应当说,按照十七大的要求,新医改方案体现了人人享有基本医疗卫生服务的要求。针对过去几年人们对医疗卫生体制所提出的弊病,也提出了“医药分开”、“管办分离”等原则。但人们还是普遍反应,新方案好像各种问题都涉及到了,但具体落实起来都觉得不容易。事实上,笔者认为,新医改方案有一个很大的问题就是政府在医疗卫生体制中的职能定位并没有具体说清楚,如果回避了这一问题,就会使得今后的落实没有着落。

首先,新医改方案没有说明白中央地方各级政府在医疗卫生费用中究竟扮演什么角色。一个国家的医疗卫生费用,包括基本医疗保障费用是由中央地方多个级别的政府分别承担不同责任,有一个明确分工共同完成。我们提出了人人享有医疗卫生保健,如果不解决各级政府分工的话,就很容易陷入到过去中央政府请客,地方政府买单的局面。现在的问题是,中央政府提出了一个宏大的目标,而地方政府,尤其是县一级政府普遍是吃饭财政,这些基层政府如何落实确实是一个无法回避的问题。

其次,没有强调政府在基本医疗卫生保健中的最终责任。新医改方案只是抽象地谈“坚持政府主导,强化政府在基本医疗卫生制度中的责任”,这样的表达让人感到很不解渴,几乎在那个国家都适用,没有说明哪一级政府保证什么,如果做不到的话,找谁问责,如何问责。事实上,现代医疗卫生体制,其实质是保证政府在基本医疗卫生服务中承担最终责任。也就是说,可以发挥市场、社区、社会组织的作用,但最终责任是政府,政府要兜底。如果最终没有实现目标,总要有具体为结果负责的对象。回避了政府的最终责任,尽管也说清楚了解决问题的原则,但在落实层面确确实实是有难度的。

再次,政府与公立医院、其它所有制医院之间的关系没有界定清楚,只是抽象地“建立规范的公立医院运行机制”、“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”等。比如说,公立医院过去用地是国家的、资产是国家的,但是许多公立医院并没有公益性,根上的问题到底是什么,如何从制度上激励和约束公立医院,没有明确的答案。政府到底用那种方式管公立医院,如何做到“管办分离”,一些人包括专业人事都说新医改方案看不懂,其实是关键和细节问题没有说清楚。对其它所有制的医院,将来是需要放开准入的,但究竟如何放开准入,如何鼓励和扶持其它所有制的医院发挥公益性或竞争性服务,也没有给出相关答案。

最后,没有说清楚如何建立现代医疗卫生监管体制。新方案也提出“完善监管网络,强化监管职责,创新监管手段,提高依法监管能力,逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制”。但从这些表述中确实看不到与过去不同的新监管手段,这些语言在过去也是适用的。事实上,现代公共服务监管体制有很鲜明的特征,就是监管机构的权威性、专业性、独立性,就是要和监管对象保持一定的距离,在利益上是独立和超脱的。这些重要的内容、涉及比较具体的体制方案设计并未体现在新医改方案中。于是就会使人觉得讲了一些新话,但又缺乏相关的保障措施。

有人说,新医改方案中有三条“阳关道”,即三大突破口,分别是走向全民医疗保险、多元投入鼓励民营,公立医院管办分开。这些提法无疑是很重要的,可以说是构划了未来医疗卫生体制的大方向。但要使得新方案确实能够解决问题,必须比较清楚地说明政府在医疗卫生体制改革中的职能定位,这样才能抓住主要矛盾。中共十七届二中全会比较系统地提出了未来行政管理体制改革的具体思路,提出了政府强化公共服务能力的具体思路,如果能够使新医改方案与行政管理体制改革联动配套起来,就比较容易取得预期效果。(学习时报)